| Quello che conta |
• Efficacia dello screening con la ricerca di sangue occulto nelle feci nel ridurre la mortalità da tumore del colon-retto nella popolazione generale. I risultati di una meta-analisi di studi clinici randomizzati (RCT) mostra l’efficacia nella riduzione della mortalità da tumore del colon-retto (RR 0,84; IC95 0,78-0,90) di un programma di screening con ricerca del sangue occulto nelle feci con test al guaiaco (gFOBT) in una popolazione a rischio medio di neoplasia. Non si evidenzia invece una significativa riduzione dell’incidenza di tumore. L’efficacia, in termini di riduzione della mortalità, aumenta (RR 0,75; IC95% 0,66-0,84) aggiustando per la partecipazione al test di screening (pari in media al 25%) (Livello di evidenza: I).
I risultati di RCT e studi di popolazione evidenziano l’efficacia in termini di riduzione della mortalità da tumore del colon-retto di programmi di screening con ricerca del sangue occulto nelle feci tramite test fecale immuno-chimico (FIT), con una riduzione media della mortalità del 32% a 8 anni. Due studi caso-controllo condotti in Giappone hanno mostrato riduzioni significative della mortalità da tumore del colon-retto comprese tra il 52 e l’83% in base all’anno di esecuzione del test FIT più recente (Livello di evidenza: II-IV).
Una riduzione significativa nell’incidenza di tumori avanzati (OR: 0,54; IC95% 0,30-0,99) è stata osservata in uno studio caso-controllo quando il test FIT sia stato effettuato entro i tre anni precedenti la diagnosi di neoplasia (Livello di evidenza: IV).
• Caratteristiche e superiorità del FIT rispetto al gFOBT. Le evidenze derivanti da RCT che confrontano direttamente FIT e gFOBT mostrano una sensibilità significativamente superiore del FIT, con differenze non significative, invece, in termini di specificità (Livello di evidenza: II).
Inoltre, multiple evidenze derivanti da studi di popolazione e da meta-analisi mostrano un più alto tasso di rilevazione del FIT rispetto al gFOBT per le neoplasie avanzate sia in analisi intention-to-treat che per-protocol (Livello di evidenza: I). Inoltre, RCT mostrano come i programmi di screening con FIT siano associati a una maggiore partecipazione rispetto al gFOBT, presumibilmente per la più facile gestione e raccolta dei campioni fecali.
• Efficacia dello screening con sigmoidoscopia (FS) nella riduzione di mortalità e incidenza di tumore del colon-retto. I risultati di una meta-analisi di RCT mostrano l’efficacia della FS nel ridurre mortalità e incidenza del tumore del colon-retto in una popolazione a rischio medio. Combinando i risultati di cinque RCT, si evidenzia una riduzione significativa del 28% (RR 0,72; IC95 0,65-0,80) nella mortalità da tumore del colon-retto nella popolazione invitata a screening; limitando l’analisi ai soli soggetti che hanno effettuato il test, il beneficio sale al 50% (RR 0,50; IC95 0,35-0,64) (Livello di evidenza: I).
In termini di incidenza del tumore del colon-retto, combinando i risultati di quattro RCT, si evidenzia una riduzione significativa del 18% (RR 0,82; IC95 0,73-0,91) nella popolazione invitata a screening; limitando l’analisi ai soli soggetti che hanno effettuato il test, il beneficio sale al 32% (RR 0,68; IC95 0,47-0,89) L’effetto protettivo si mantiene per oltre 20 anni. (Livello di evidenza: I).
• Possibile ruolo della colonscopia come esame di screening. Sono disponibili a riguardo solo studi osservazionali che evidenziano l’efficacia della colonscopia di screening nel ridurre mortalità e incidenza del tumore del colon-retto, con riduzioni comprese tra 29-65% per la mortalità e 48-67% per l’incidenza. La stratificazione per sede della neoplasia suggerisce che la colonscopia potrebbe non avere pari efficacia nel caso di lesioni prossimali (Livello di evidenza: III-IV).
• Età e intervallo di screening.
o Screening con test di ricerca del sangue occulto nelle feci. Dati derivanti dallo studio Nottingham con 11 anni di follow-up hanno mostrato una significativa riduzione della mortalità da tumore del colon-retto in conseguenza dello screening nei partecipanti con 60 anni o più, mentre questo effetto non è rilevabile per i partecipanti più giovani (Livello di evidenza: II). Lo studio clinico Minnesota è l’unico che compara in modo diretto la differenza tra un periodismo annuale e uno biennale del test. Entrambi gli intervalli risultano efficaci in termini di riduzione della mortalità da tumore del colon-retto, con benefici superiori, anche se non statisticamente significativi, nel caso di ripetizione annuale (livello di evidenza: II). Uno studio di popolazione sullo screening ripetuto con FIT a 1, 2 o 3 anni di intervallo, ha mostrato simile efficacia diagnostica per neoplasie avanzate in tutti e tre i gruppi.
o Screening con FS. Studi clinici condotti in USA, UK e Italia dimostrano l’assenza di differenze significative in termini di outcome nelle tre fasce di età 55-59, 60-64 e 65-74 anni (Livello di evidenza: I). Inoltre, la riduzione di incidenza e mortalità da tumore del colon-retto si mantiene significativa oltre i 10 anni dall’esame, per cui si raccomanda un intervallo di screening di almeno 10 anni (Livello di evidenza: I). In particolare, in uno studio in cui la FS era ripetuta ogni 5 anni, non sono stati evidenziati risultati differenti in termini di efficacia rispetto a un unico esame nel corso della vita, a parità di follow-up.
• Effetti negativi dello screening con ricerca del sangue occulto nelle feci. Gli RCT raccolti nella revisione dimostrano come FIT e FOBT siano test sicuri senza effetti avversi diretti. Gli eventuali eventi avversi si verificano nelle colonscopie di controllo originate da test positivi. FIT e FOBT possono portare a risultati falsamente positivi con conseguente ansia ed esami invasivi di controllo. Il valore predittivo positivo (VPP) per l’identificazione di tumori è stimato essere del 10% in caso di FOBT e 10% per FIT, e rispettivamente del 45% e 53% per l’identificazione di adenomi avanzati. In accordo a una revisione di 19 studi diagnostici, la sensibilità del test di ricerca del sangue occulto nelle feci per l’identificazione di tutti i tumori del colon-retto (adenomi e carcinomi) è compresa tra il 25 e il 79%, con conseguente possibilità di risultati falsi negativi. La sensibilità risulta maggiore in caso di FIT e di carcinoma del colon-retto.
• Una revisione sistematica di tre RCT ha evidenziato l’insorgenza di ansia nel caso di risultati falsi positivi, con picco prima dell’esecuzione della colonscopia di controllo e persistenza a 1 mese dalla positività. Inoltre, tra i soggetti che accettano di partecipare allo screening il 16% si dichiara molto preoccupato dai possibili esiti del test.
• Effetti negativi dello screening con FS. Il tasso di peritoniti reattive, coliti, reazioni allergiche al lattice, sanguinamenti auto-limitanti e reazioni vagali moderate (nausea, vertigini, sincope, dolore addominale) sono comprese tra 0,2 e 0,6%. Il tasso di ospedalizzazioni entro 30 giorni dall’esame per emorragia severa con necessità di trasfusione o per perforazione viscerale è compreso tra 0 e 0,03%.
RCT con follow-up prolungati riportano un rischio di tumore distale del colon-retto dopo una FS negativa di 0,07% dopo un follow-up medio di 11,5 anni. L’incidenza di lesioni distali nella popolazione sottoposta a screening rimane più bassa rispetto al gruppo di controllo per l’intero follow-up (HR: 0,41; IC95: 0,32-0,54).
Nel complesso, la FS risulta essere un esame accettabile. In uno studio, condotto nel programma di screening UK, i soggetti intervistati riportano assenza di dolore o dolore di lieve entità il giorno dopo il test e solo il 3% lamenta dolore severo. Inoltre, a 3 mesi dall’esame, il 98% dei soggetti intervistati si dichiara soddisfatto di aver effettuato lo screening e il 97% lo consiglierebbe ad un amico. Risultati analoghi sono stati riscontrati in altri due vasti trial (PLCO e SCORE).
• Effetti avversi da screening con colonscopia. Il tasso di complicanze severe (morte, eventi cardio-polmonari, perforazione viscerale) è compreso tra lo 0,06 e lo 0,5%, considerando i dati riportati da tre programmi di screening nazionali e un ampio studio clinico che coinvolge 6 regioni spagnole. Le complicanze risultano essere più frequenti nel caso di concomitante polipectomia (OR 4,9; IC95% 4,6-5,2), mentre il tasso di complicanze minori si attesta intorno a 1,9 per 1000.
Il tasso di falsi negativi per adenomi superiori ai 10 millimetri in 5 RCT è compreso tra 0 e 12%. Dati derivanti dal programma di screening polacco, con un follow-up medio di 52,1 mesi, evidenziano un rischio di tumore intervallo tra una colonscopia di screening e la successiva di 0,09%.
Studi e report mostrano come la maggior parte dei pazienti dichiarino un disagio almeno moderato per la preparazione all’esame, riportata come la parte peggiore del test. Analizzando i risultati a 30 giorni dall’esame (colonscopia, FS o FIT), la proporzione di pazienti che lamentava reazioni avverse serie (OR 5,17, IC95% 3,70-7,24) o dolore (OR 1,86; IC95% 1,47-2,34) risulta superiore per la colonscopia rispetto alla FS. I più comuni effetti avversi post-procedura risultano distensione addominale e dolore.
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